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Harris Benedict + Requerimientos Nutricionales

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La energía es necesaria para las distintas funciones del organismo: metabolismo, transmisión nerviosa, respiración, circulación, para mantener la temperatura y realizar trabajo físico, entre otras.
La energía que está presente en los alimentos es liberada en nuestro organismo a través de la oxidación, la cual entrega energía química necesaria para las funciones mencionadas. El calor que se produce durante este proceso es utilizado para mantener la temperatura corporal. El balance energético de un individuo depende de su ingesta de energía y de su gasto energético: un desbalance entre estos factores, va a producir un aumento o pérdida de masa corporal, principalmente de masa grasa.

La energía proviene de los distintos macronutrientes, los que aportan la siguiente cantidad de kilocalorías por gramo:
a) Hidratos de carbono: 4 kcal/g
b) Proteínas: 4 kcal/g
c) Lípidos: 9 kcal/g

El gasto energético tiene distintos componentes:
a) Metabolismo basal y de reposo: el gasto energético basal es el gasto de energía después de una noche de ayuno (12-14 horas), y el individuo debe estar en estado de vigilia, en decúbito, cómodo, despierto, en un ambiente con una temperatura estable y agradable. En esta situación la comida y la actividad física tienen una influencia mínima en el metabolismo. Por lo tanto, equivale a la energía necesaria para mantener el metabolismo celular y tisular, junto con la energía necesaria para mantener la circulación sanguínea, funciones gastrointestinales, renales y respiratorias. El gasto energético de reposo (GER) corresponde al gasto de energía en condiciones de reposo, tiende a ser 10 ó 20% mayor que el gasto metabolico basal (GMB), debido por ejemplo a que el individuo realizó alguna actividad física. EL GER constituye entre el 45 al 70% del gasto energético total (GET) y está determinado principalmente por la edad, género, estado nutricional, función tiroidea y por el peso corporal.
Para medir el GER se puede utilizar la calorimetría indirecta, que mide el consumo de oxígeno y la producción de CO2. Sin embargo, este método tiene un costo relativamente elevado y no está presente en todos los centros, por lo tanto, es poco aplicable en el ámbito clínico, por lo cual ha sido necesario desarrollar ecuaciones de predicción de fácil y rápida aplicación, para estimar el gasto energético de los individuos. Una de las más utilizadas es la ecuación de Harris y Benedict:
GER hombre (kcal/día) = 66,5 + (13,8 x peso (kg)) + (5 x talla (cm)) – (6,8 x edad (años))
GER mujer (kcal/día) = 655,1 + (9,6 x peso (kg)) + (1,8 x talla (cm)) – (4,7 x edad (años))
Un valor promedio para calcular en forma rápida el GER es multiplicar por 22 el peso corporal en el caso de los hombres y por 20 en el caso de las mujeres.

b) Efecto térmico de los alimentos (ETA): el consumo de alimentos aumenta el gasto de energía. La intensidad y duración del ETA se debe principalmente a la cantidad y composición de los alimentos ingeridos, y está dada principalmente por el gasto metabólico que implica el depósito de los nutrientes. El aumento del gasto energético oscila entre 5-10% por la ingesta de hidratos de carbono; 0-5% grasas y 20-30% por proteínas. En general, se considera que una alimentación mixta aumenta el gasto de energía en 10%, sin embargo, el ETA ocurre sólo durante una parte limitada del día.

c) Actividad física: este componente varía bastante entre individuos. En sujetos sedentarios alrededor de 2/3 del GET corresponde al GER y sólo 1/3 corresponde a actividad física, mientras que en individuos muy activos la actividad física puede corresponder al doble de su GER.
El requerimiento de energía corresponde a la ingesta dietética promedio de energía que es necesaria para mantener el balance energético en un adulto sano, según su edad, género, peso, talla y nivel de actividad física. Para calcular o estimar los requerimientos de energía existen distintos métodos:
a) Multiplicar el GER por el nivel de actividad física promedio (Tabla 1) que tiene el individuo. Por ejemplo, una mujer sedentaria, de 20 años, que pesa 50 kg y mide 1,55 m, su GER según la fórmula de Harris y Benedict es: 1320 kcal/día. Al multiplicarlo por un factor que corresponde a la categoría sedentaria (1,35), obtenemos un GET o de 24 horas de 1782 kcal.

b) Sumar el gasto energético que involucran las distintas actividades realizadas durante el día (Tabla 2)


En primer lugar, se divide el gasto basal por 24 (número de horas diarias) y se obtiene la tasa metabólica basal por hora. Por ejemplo, una mujer, secretaria, con un gasto basal de 1200 kcal/día, corresponde a 50 kcal/hora. Luego se multiplica por el PAR y el número de horas que le dedica a cada actividad. Sus actividades cotidianas y el tiempo que les dedica son:
• Dormir: 8 horas → 8 x 1x 50 = 400 kcal
• Trabajo oficina: 8 horas → 8 x 1,5 x 50 = 600 kcal
• Manejo: 2 horas → 2 x 2,0 x 50 = 200 kcal
• Comer: 2 horas → 2 x 1,5 x 50 = 150 kcal
• Cocinar: 1,5 horas → 1,5 x 1,8 x 50 = 135 kcal
• Labores de la casa: 1 hora → 1 x 2,8 x 50 = 140 kcal
• Cuidado personal: 1,5 horas → 1,5 x 2,3 x 50 = 172,5 kcal

Por lo tanto, en 24 horas esta mujer gasta 1798 kcal.

Requerimientos Nutricionales en Patologías

Si un individuo sufre un evento estresante de cierta magnitud: enfermedades, traumatismos, cirugías, se producen cambios en sus requerimientos. El organismo responde en forma distinta al ayuno y al estrés. En el ayuno disminuye la tasa metabólica como mecanismo adaptativo secundario a la baja ingesta. Frente al estrés, se porducen cambios metabólicos que implican un aumento de los requerimientos.

Energía
En un individuo con una patología, además del factor de actividad (que oscila entre 1,2 y 1,3, según si está confinado en cama o deambulando, respectivamente), se considera un factor de estrés (Tabla 4). Por ejemplo, en un hombre con un GER de 1700 kcal, que tuvo una cirugía menor, su GET es 1700*1,3*1,1 = 2380 kcal/día. Se suma el aumento porcentual de cada factor, en este caso el factor de actividad corresponde a 30% y el factor de estrés a 10%, es decir, en total un 40%, por lo que el GER se multiplica por 1,4.
Otra forma más rápida de estimar los requerimientos en pacientes es multiplicar su peso por un factor entre 25 y 30, el cual entrega el GET. Ejemplo: hombre con colecistectomía electiva, sin complicaciones, que pesa 80 kg, su GET = 80×27= 2160 kcal/día.
Es importante monitorizar en forma continua la evolución de los pacientes, ya que los requerimientos son dinámicos. Idealmente se debería medir el GER con calorimetría indirecta, pero debido a su escasa disponibilidad, en la mayoría de los casos se estiman los requerimientos. En pacientes con desnutrición se prefiere utilizar el peso real para estimar sus requerimientos de energía para evitar complicaciones como el síndrome de realimentación. Después en forma paulatina se aumenta el aporte.

Bibliografía
1. Mizón C, Atalah E. Transición epidemiológica en Chile: lecciones aprendidas del proyecto
North Karelia. Rev Chil Nutr 2004; 31(3): 276-282.
2. MINSAL. I Encuesta de Salud Chile 2003. http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/InformeFinalENS.pdf
3. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine (2005). Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients).National Academy Press, Washington.
4. Human energy requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation
Rome, 17–24 October 2001.
5. WHO: Energy and Protein Requirements, Technical Report Series 724. Geneva: World Health Organization, 1985.
6. Kondrup J., Allison P, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening
2002. Clinical Nutrition 2003; 22(4): 415–421.
7. Pirlich M. The German hospital malnutrition study. Clinical Nutrition 2006; 25: 563–572.
8. Pablo AM, Izaga MA, Alday LA. Assessment of nutritional status on hospital admission:
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9. Anthoprometry Procedures Manual. NHANES. 2004.
http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_03_04/BM.pdf
10. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr 1981; 34(11): 2540-5

Balance hídrico y perdidas insensibles

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El agua representa aproximadamente el 50 – 60% del peso total dé un adulto joven y sano.  Este compuesto es el más abundante del cuerpo.

Los líquidos corporales se distribuyen en compartimentos:

El Líquido Intracelular o LIC.: representa aprox. 33 – 40% peso corporal.

El Líquido Extracelular o L.E.C.: son aquellos que se sitúan fuera de la célula y se dividen en 2 componentes:

El Líquido Intersticial o L.I.S., representando aproximadamente el 10% del peso corporal.

El Líquido Intravascular o L.I.V., está formado por la parte líquida de la sangre llamada Plasma, constituye algo más de la mitad del volumen total de ésta. (Representa un 4% del peso corporal).

Un cuerpo normal mantiene un equilibrio hídrico, esto significa que el volumen del L.I.C., L.I.S. y del plasma se mantienen relativamente constantes.

Los líquidos que circulan por el organismo están compuestos por electrolitos, minerales y células.

Un electrolito es un elemento que al estar disuelto en agua se disocia y es capaz de transmitir corriente eléctrica.  Los electrolitos son imprescindibles para muchas funciones orgánicas, ejemplo: funcionalismo neuromuscular y equilibrio ácido básico.

Los minerales, ingeridos en forma de compuestos, ayudan a regular numerosas funciones corporales, formando parte de tejidos y líquidos del organismo.  Los minerales actúan como catalizadores de la respuesta nerviosa, de la contracción muscular y del metabolismo de los nutrientes, además regulan el equilibrio electrolítico y la producción de hormonas.

Las células, son las unidades funcionales básicas de todos los tejidos vivos.

Factores que influyen en el volumen de los líquidos corporales:

  1. a) La superficie corporal: Cuanto más pesa una persona, más agua contiene el cuerpo, con excepción de la grasa, la que casi carece de agua, es decir, mientras más grasa hay en el cuerpo, menor es el contenido de agua por unidad de peso.
  2. b) La edad: Los lactantes tienen más agua en comparación con el peso corporal de los adultos.  La edad y el contenido de agua son inversamente proporcionales.
  3. c) El sexo: La mujer tiene ligeramente menos agua por unidad de peso que el hombre, porque está constituida por un porcentaje de grasa levemente mayor.

Principales factores que modifican la distribución de los líquidos corporales:

  1. a) La concentración de electrolitos en el E.C.: Actúan sobre el intercambio de agua entre los compartimentos líquidos del cuerpo, donde va el Na+ va el agua.
  2. b) La presión sanguínea capilar: Es una fuerza impulsara de agua, hace salir los líquidos desde los capilares al L.I.S., por lo tanto, un aumento en la presión capilar transfiere líquidos desde la sangre al L.I.S… (Aparece el edema intersticial).
  3. c) La concentración de proteínas: Producen el efecto opuesto, ya que retienen el agua en la sangre y la atraen desde el L.I.S..

INGRESOS:

El organismo obtiene agua y electrolitos de diversas formas.  Cuando está sano, los recibe de:

  1. a) Los alimentos que consume.
  2. b) Las bebidas que ingiere.
  3. c) El agua producida del catabolismo de los alimentos, se conoce como Agua Endógena.

Se considera aproximadamente 300cc producidos diariamente por la oxidación de los alimentos (único factor constante de los ingresos).

Un adulto sano requiere aproximadamente 2.600cc de líquidos: 1.300cc ingesta, 1000cc de los alimentos.

 En algunas enfermedades se administran líquidos por vía parenteral y/o por sondas gastroenterales.

Dentro de los líquidos administrados por vía parenteral se consideran:

Los administrados por vía endovenosa como sueros, hemoderivados, expansores plasmáticos, medicamentos y nutriciones parenterales.

 

EGRESOS:

Pérdidas Insensibles: Es la pérdida de agua por evaporación en forma no visible, ocurre en todas las personas en forma continua.

Se calcula aproximadamente en un adulto en 800cc en 24 horas.

Esta pérdida se produce a través de la superficie cutánea o piel ( 400 cc aprox.) y además los pulmones ( 400 cc aprox.) como vapor de agua durante la respiración.

La pérdida de Agua Insensible o Perspiración Insensible a través de la piel y los pulmones se puede calcular exactamente según la superficie corporal del individuo, aplicando la siguiente fórmula:

0,5cc x kilos del pacte. x hora.

(factor constante para todos los pacientes)

Los Riñones:

  El cuerpo mantiene el equilibrio hídrico fundamentalmente modificando el volumen de orina excretada, para adaptarse al volumen de líquidos ingresados.

  El control de volumen de orina está modulado por algunos mensajeros químicos presentes en la sangre como: la hormona antidiurética o ADH que disminuye la cantidad de orina excretada, la Aldosterona que aumenta la reabsorción de agua a nivel de los túbulos renales, la hormona Natriurética Auricular o HNA segregada por la pared auricular del corazón con efecto opuesto a la aldosterona, es decir, elimina más sodio y agua.

En consecuencia, los riñones participan en la homeostasis regulando el volumen y osmolalidad del L.E.C., la concentración de electrolitos en el L.E.C. y la excreción de desechos metabólicos y sustancias tóxicas.

La función renal disminuye conforme avanza la edad, resultando evidente el aumento de trastornos hidroelectrolíticos múltiples en los ancianos.

Deposiciones:

A pesar de que circulan unos 8 litros de líquidos por día en dicho sistema, se reabsorbe una buena parte de éstos en el intestino delgado, eliminándose en deposiciones aproximadamente entre 100 – 200cc al día.( varían en cada persona ).

En cuadros patológicos la capacidad de reabsorción se altera produciendo diarreas, que aumentan las pérdidas.

Según la consistencia de éstas, se considera aproximadamente:

Deposiciones Líquidas : 100 % del volumen.

Deposiciones Semi-líquidas :   50% del volumen.

Deposiciones Sólidas :     1/3 del volumen total.

Pérdidas Extraordinarias:

– Sudoración:

La pérdida de agua a través de la piel, se regula mediante el sistema simpático, estimulando las glándulas sudoríparas.  Estas pérdidas pueden ser insensibles (explicadas en párrafo anterior) y sensibles.

Estas últimas se consideran pérdidas extraordinarias y se producen por el exceso de sudoración, siendo percibidas por el paciente o enfermero.

Se asocia a estados de aumento en la actividad metabólica como fiebre, ejercicio etc..

Sudoración leve: aproximadamente : l0 cc x hora.  

Sudoración moderada : 20cc x hora.

Sudoración profusa : 40cc x hora.

– Temperatura elevada o Fiebre:

Si la Tº axilar está por sobre 37ºC, se pierde:

Por cada grado 6cc da agua en una hora.

– Respiración:

El incremento de la frecuencia y profundidad del patrón respiratorio, representan pérdidas extraordinarias y se asocian con procesos anormales como: patologías respiratorias, dolor, ansiedad, presencia de sistemas de oxigenoterapia, etc..

Se ha establecido que si la frecuencia respiratoria es mayor de 20 por minuto se pierde:

1 cc de agua por cada respiración por hora,

ejemplo: Un paciente con polipnea de 30 por minuto, en una hora pierde 10 cc de agua.

Cirugías:

El acto quirúrgico implica la exposición de mucosas, órganos y/o cavidades del organismo al ambiente, produciendo grandes pérdidas de calor como vapor de agua Por otro lado, existen pérdidas de fluidos corporales como sangre, exudados etc.  Las pérdidas son variables y dependen de: la extensión de la incisión, de la cantidad de vísceras u órganos expuestos y de¡ tiempo de exposición.

Se calculan aproximadamente:

De 100 a 200 cc en cirugías menores.  

De 400 a 600 cc en cirugías mayores.

Pérdidas Digestivas:

Otros factores que participan en las pérdidas de líquidos a través del sistema digestivo son: los vómitos, pérdidas por fístulas , colostomias, ileostomías, drenajes, sondas nasogástricas, yeyunales, sonda Kher etc.).

Sangramientos.

Drenajes: hemosuc, paracentesis, toracocentesis, cardiocentesis, drenajes intracraneales etc..

Secreciones: Heridas, bronquiales, etc.

Exámenes: Sanguíneos, contenido ascítico, pleural, etc.

 

BALANCE HÍDRICO

  Es la cuantificación y registro de todos los ingresos y egresos de un paciente, en un tiempo determinado en horas.

  Al realizar un balance hídrico se debe conocer: el peso del paciente y la cantidad de horas por las que se calculará el balance.

  Por otro lado, se debe recordar que existen factores en el ingreso y egreso que¡ son constantes en todos los pacientes, independientes de su condición de salud sexo etc.,

El resultado de la resta entre el volumen total de los ingresos versus el total de los egresos, puede ser:

  • Positivo (si los ingresos son mayores que los egresos).  
  • Negativo (si los ingresos son menores que los egresos).  
  • Neutro ( si los ingresos son iguales a los egresos)